Freundeskreis Palliativ Kinder e.V.
Freundeskreis Palliativ Kinder e.V.

Aufnahmeantrag

Beitrittserklärung 

 

PDF Datei am unteren Rand ausdrucken und per Fax an (0 72 21)5 50 07 oder 6 33 55 senden,
per EMail an: Mailto@Freundeskreis-Palliativ-Kinder.de oder per Post an Darnieweg 29  76532 Baden-Baden

 

Nachname(n):     ___________________________________

 

Vorname(n):   _____________________________________

 

Straße:    _______________________________________

 

Wohnort:  _______________________________________

 

Telefon:    _______________________________________

 

Fax:         _______________________________________

 

E-Mail:     _______________________________________

 

Beruf:      _______________________________________

 

 

Geburtsdatum:  ___________________________________

           Ich/wir erkläre(n) meinen/unseren Beitritt 
           zum Freundeskreis Palliativ Kinder e. V. 
           Mein/ unser Jahresbeitrag beträgt …………. € (mind. 20 € pro Einzelmitgliedschaft;
           oder mind. 35 € pro Paarmitgliedschaft).
           Die Kündigung ist jährlich zum 31.12. möglich.

 

SEPA Lastschriftmandant:
Hiermit ermächtige ich den Freundeskreis widerruflich, die von mir zu entrichtende Beitragszahlung bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos per Lastschrift einzuziehen.

 

Kontoinhaber: ____________________________________

 

 

IBAN / KontoNr.:      ______________________________

 

 

BIC:              ____________________________________

 

 

Bank:             ____________________________________

 

 

BLZ:           _____________________________________

 

 

..........................................................................
Datum                                   Unterschrift

 

 

Hier können Sie die Beitrittserklärung herunter laden und ausdrucken. Bitte senden Sie diese unterschrieben an unsere Fax-Nr. 07221 55007 oder per e-Mail an mailto@freundeskreis-palliativ-kinder.de
Beitrittserklärung FPK.pdf
PDF-Dokument [72.7 KB]

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Darnieweg 29
76532 Baden-Baden
Telefon: (0 72 21)5 50 08
 Fax:       (0 72 21)5 50 07

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Rufen Sie einfach an unter

 

+49 7221 55 008  

oder schreiben Sie uns an

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BLZ 66250030  Konto 50998855 

IBAN: DE77 6625 0030 0050 9988 55

VR-Bank in Mittelbaden
BLZ 66562300  Konto 73160006
IBAN: DE71 6656 2300 0073 1600 06

 

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